学校： 系： 专业： 年级： 班级：

学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

入学前 户口

□城镇□农村

家庭人口数

毕业学校

个人 特长

孤残

□是□否

单亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）--

家庭成员情况

姓 名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康 状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）--

注：此表可复印使用。请如实填写，并到家乡所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。