学生本人基本情况

姓 名

学 号

出生年月

性 别

身份证号码

政治面貌

家庭人均年收入

元

所在系

专业

年级

班级

民 族

在校联系电话

宿舍房间号

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推

荐

档

次

A.家庭经济一般困难 □

陈

述

理

由

评议小组组长签字： 年 月 日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济特殊困难 □

D.家庭经济不困难 □

认定决定

院系

意见

经评议小组推荐、本院认真审核后，

□ 同意评议小组意见

□ 不同意评议小组意见。

调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日

学院学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）