姓名

性别

年 级

学院

民族

出生年月

学号

专业

政治面貌

家庭详细

住 址

邮编

电话

生 源

省 市（县）

学费

身份证号

身体

状况

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作单位及职务

月收入（元）

备注

在当地是否受到资助

受资助金额（元）

家庭收入

（选一）

城 镇

家庭人口 人，全家年收入 元，人均收入 元。

农 村

家庭人口 人，当年各种收入总计 元，人均年收入 元。

入学以来受资助项目（本栏必须如实填写，若有虚假将取消学费减免申请资格）

①国家助学贷款：金额 元/年，领款时间 年 月到 年 月

②国家助学奖学金：年度__________等级_____金额_____元（全年）

③山东省政府助学奖学金：年度__________等级_____金额_____元（全年）

④国家、山东省政府生活（伙食）补助：年度______金额_____元（全年）

⑤学费减免：年度__________标准_____金额_____元

⑥困难补助：年度__________等级_____金额_____元（含学校、学院）

⑦勤工助学：年度__________金额_____元

⑧社 会 资 助：金额_____元（入学至今）

入学以来学习

成绩

优秀 门（95分及以上），良好 门（85分及以上），中等 门（70分及以上），合格 门（60分及以上），不合格 门

入学以来所获

奖励

学

生

申

请

本人保证以上所填情况真实有效。

本人申请减免学费，申请减免额度为 元（20 学年）。

学生签字： 年 月 日

所在班意见

1、对学生减免学费资格评议意见：

2、建议减免额度为：

负责人签字：

年 月 日

所在系意见

1、对学生申请减免学费的意见：

2、建议减免额度为：

负责人签字（分管领导）： （公 章）

年 月 日

教务处意见

1、 该生填写学习成绩完全真实有效。

2、 该生是否有考试作弊现象：

负责人签字： （公 章）

年 月 日

学生处意见

该生是否存在违纪现象：

负责人签字： （公 章）

学院意见

批准减免学费额度：

负责人签字： （公 章）

年 月 日